L’ulcère du patient diabétique ne se résume pas aux causes veineuses ou artérielles.

La nécrobiose lipoïdique, dermatose rare mais sous-estimée, peut entraîner des ulcères à fort potentiel de chronicisation. Cet article vous aide à en identifier les signes, à adapter vos soins et à éviter des erreurs fréquentes.

Qu’est-ce que la nécrobiose lipoïdique ?

Une dermatose inflammatoire chronique

Elle touche le derme et l’hypoderme et se caractérise par des dépôts lipidiques et une inflammation granulomateuse. La physiopathologie reste mal élucidée.

Liens avec le diabète

Jusqu’à 90 % des patients atteints sont diabétiques. L’incidence reste faible (0,3 à 2 %), mais le diagnostic est essentiel pour éviter les ulcérations.

Comment reconnaître une plaque de nécrobiose ?

• Forme : plaque ovalaire, bordure rouge surélevée, centre jaunâtre et atrophique

• Localisation : faces antéro-internes des jambes

• Évolution possible : ulcération, surtout après un choc mineur

Précautions spécifiques en cas d’ulcère

Détersion et nettoyage

➡️ Soins très doux sans frotter
➡️ Éviter curettage, compresses adhérentes ou pansements traumatiques

Choix du pansement

• Interfaces silicone ou hydrofibres

• Pas d’adhésif collé à la peau lésée

• Compression légère si artères perméables (IPS ≥ 0,8)

Application de dermocorticoïdes

➡️ Appliquer uniquement sur la bordure rouge inflammatoire, jamais sur le centre atrophique

Coordination interprofessionnelle essentielle

• Infirmière : éducation, surveillance, soins atraumatiques

• Dermatologue : confirmation diagnostique (biopsie) et orientation thérapeutique

• Médecin traitant : prise en charge globale du diabète et des comorbidités

Conclusion

Reconnaître une nécrobiose lipoïdique permet d’éviter un traitement inadapté et de prévenir la chronicisation de plaies atypiques. La coordination des soins et la connaissance des gestes justes font toute la différence.

Qu’est-ce qu’un kérato-acanthome ?

une lésion de croissance rapide

il s’agit d’une tumeur épithéliale qui se développerait à partir du follicule pilo sébacé

Au début il peut être confondu avec une hyperkératose une verrue ou des molluscums contagiosum, des nodules de prurigo.
il peut survenir à la suite d’une plaie ou d’un traumatisme
il est de survenue brutale avec une croissance très rapide.

Présentation clinique

en général cela commence par une papule érythémateuse qui passe inaperçue puis en quelques jours se forme une tumeur nodulaire violacée symétrique bien limité comme posé sur la peau
Il forme un bourrelet périphérique revêtu d’un épithélium lisse et avec un cratère central rempli de matériel corné

il régresse spontanément en deux à 12 semaines par un affaissement du bourrelet et l’élimination du cratère central. il laisse une cicatrice souvent atrophique et inesthétique
il peut ensuite évoluer vers une ulcération extensive.

Variantes cliniques

la forme la plus fréquente et la forme dite unique ou solitaire qui prédomine au niveau de la partie distale des membres et le visage avec un diamètre inférieur à 3 cm. la régression de cette lésion se fait habituellement entre deux à trois mois

la forme extensive et ulcéreuse est plus rare et très active elle est plutôt décrite au niveau des lèvres des nez et des paupières

il peut y avoir aussi des formes géantes suite à la confluence de plusieurs kérato-acanthome et qui siège sur les avant-bras

il existe enfin des kérato-acanthomes multiples d’origine génétique et familiale ou suite à un déficit de l’immunité cellulaire.

Diagnostic différentiel et confirmation

le kérato-acanthome est considéré aujourd’hui comme une forme de particulière de carcinome épidermoïde avec un risque métastatique très faible par rapport à au carcinome épidermoïde invasif (< 1 %).

l’aspect clinique est très évocateur mais nécessite des biopsies pour confirmer le diagnostic.

Les diagnostics différentiels sont : carcinome épidermoïde invasif (SCC), carcinome basocellulaire nodulaire/ulcéré, pyogranulome, mélanome amélanotique, molluscum géant chez l’immunodéprimé, pseudo-lymphome cutané.

Facteurs de risque

l’étiologie est mal connue elle semble liées à plusieurs facteurs souvent intriqués :
facteurs génétiques, facteurs infectieux, en particulier certains virus comme le PVH, l’immunodépression (hémopathie maligne ou traitement immunosuppresseurs), facteur environnementaux comme l’exposition solaire ainsi que les causes traumatiques , le contact avec les carcinogènes chimiques comme le goudron

Comment se soigne un kérato-acanthome ?

En théorie l’évolution spontanée du kérato-acanthome devrait conduire à une abstention thérapeutique et une surveillance mais en pratique le caractère rapidement évolutif est souvent inquiétant pour le patient ainsi que la crainte de transforme d’évolution en carcinome épidermoïde invasif

le traitement repose avant tout sur une exérèse chirurgicale précoce notamment la chirurgie de Mohs

Si le patient est opposé à la chirurgie ou si la chirurgie est potentiellement mutilante ou dans le cas de kérato-acanthome de grande taille on peut discuter des injections intra-lésionnelles de chimiothérapie locale.

dans les cas de lésion multiple l’exérèse chirurgicale peut être couplée à un traitement par rétinoïde par voie orale

Traitement d’exception : chimiothérapie par voie générale ou locale, thérapie ciblée et radiothérapie

Dans tous les cas : pas de traitement sans examen anatomopathologique.

Le risque de récidive est faible (< 2 %)

Prévention et suivi

La prévention repose sur la protection solaire écran total, une surveillance cutanée annuelle chez le transplantés/ID.
Informer sur la rapidité de croissance → consultation précoce.

En résumé en cas de suspicion adresser pour auprès du spécialiste pour biopsies.
En attendant poursuite des soins locaux avec les pansements habituels en fonction du degré d’humidité s’il y a un écoulement ou une ulcération.
En cas de « lésion sèche » pas de pansement particulier.

les méthodes de détersion curetage électrocutoagulation vaporisation laser, cryochirurgie etc sont à éviter car la destruction est souvent incomplète et favorise les récidives et elle ne permet pas une étude anatomopathologique.

Cas clinique

Un cas clinique
patiente de 84 ans immunodéprimée suite à des traitements immunosuppresseurs pour rhumatisme psoriasique.
Elle a présenté une plaie de jambe gauche suite à un choc qui est rapidement devenu nodulaire.
Sachant qu’elle était sous anticoagulant oraux, le médecin traitant a pensé qu’il s’agissait d’un hématome en constitution.
mais avec le temps la lésion a continué à grossir avec une légère dépression croûteuse en son centre.
Des biopsies sont décidées. Une anesthésie locale à la XYLOCAINE adrénalinée est préparée. Au moment de l’infiltration sous-cutanée de la lésion au produit anesthésiant, la lésion s’est brutalement ouverte en chou-fleur, témoignant du caractère friable du bouchon kératinique. La lésion semble avoir été retirée en totalité.

l’examen anatomo-pathologique a confirmé le kérato-acanthome et la plaie est en bonne voie de cicatrisation. Mais il n’est pas certain que la totalité ait été enlevée. Une chirurgie a été proposée mais la patiente est pour l’instant réticente. Le dermatologue a donc décidé de la revoir pour une surveillance régulière.

Questions fréquentes sur le kérato-acanthome

Comment différencier le kérato-acanthome du carcinome épidermoïde ?

l’aspect clinique est très évocateur mais nécessite des biopsies pour confirmer le diagnostic.
Les diagnostics différentiels sont : carcinome épidermoïde invasif (SCC), carcinome basocellulaire…

Quel est le facteur de risque du kérato-acanthome ?

l’étiologie est mal connue ; facteurs génétiques, PVH, immunodépression, exposition solaire, traumatismes, goudron…

Comment se soigne un kérato-acanthome ? / Quel est le meilleur traitement ?

le traitement repose avant tout sur une exérèse chirurgicale précoce notamment la chirurgie de Mohs.
Injections intra-lésionnelles ou rétinoïdes oraux peuvent être discutés selon les cas.

Le kérato-acanthome est-il douloureux ?

La lésion est habituellement indolore, mais une ulcération extensive peut devenir sensible.

Le kérato-acanthome peut-il guérir tout seul ?

il régresse spontanément en deux à 12 semaines mais peut laisser une cicatrice et la crainte d’un SCC justifie souvent l’exérèse.

Cannabis et plaie des membres inférieurs : un danger sous-estimé

Le cannabis est souvent perçu comme inoffensif, pourtant il peut provoquer une artérite oblitérante des membres inférieures distale grave, notamment chez le sujet jeune. Ce cas clinique d’ischémie digitale souligne les dangers d’une consommation chronique associée à une plaie infectée.

Cas clinique

• Contexte
  Homme de 45 ans, plaie ulcérée du 3ᵉ orteil post-ablation de botriomycome.
• Signes cliniques
  Ulcération pulpaire avec exposition osseuse ; 2ᵉ orteil douloureux. Pression systolique à 32 mmHg = ischémie critique chronique. (Ischémie digitale).

Facteurs de risque et diagnostic

• Fumeur (10 cig/j) et cannabis quotidien depuis 25 ans.
• Artériographie : désert vasculaire sans arcade plantaire.
• Diagnostic : artérite aiguë/chirurgicale, imputable au cannabis.

Prise en charge

• Résection de l’orteil infecté.
• Tentative de revascularisation échouée.
• Vasodilatation par Ilomedine : cicatrisation en 2 mois.
• Arrêt complet du tabac et cannabis.
• Chaussage ultra‑souple et mobilisation pour favoriser la circulation collatérale.

Prévention & suivi

1. Soins locaux + décharge.
2. Réinterroger régulièrement sur consommation de cannabis.
3. Revascularisation si possible, sinon vasodilatation.
4. Encourager la marche et choisir un chaussage adapté.
5. Protéger les extrémités ; consulter dès la première plaie sous-genou.

Conclusion : mise en garde sur les risques potentiels liés à la consommation de cannabis

Le cannabis n’est pas neutre pour la cicatrisation. Il peut induire une artérite sévère, une ischémie critique, voire une amputation.

👉 En cas de plaie nécrotique chez un sujet jeune, pensez systématiquement à interroger la consommation de cannabis et tabac.

La biopsie cutanée de plaie est un geste technique médical courant, mais parfois sous-utilisé. Elle peut pourtant changer totalement la stratégie thérapeutique en cas de plaie chronique, atypique ou suspecte.

Pourquoi biopsier une plaie ?

Dans certains cas, seul l’examen histologique permet :

• D’identifier une cause tumorale (carcinome épidermoïde)

• De détecter une infection profonde avec précision

• D’éliminer des causes rares (vascularite, pyoderma gangrenosum, infections atypiques, etc…)

Quels signes doivent alerter ?

• Absence de cicatrisation après 6 semaines malgré soins adaptés

• Douleur inexpliquée

• Bourgeon charnu ou infiltré

• Nécrose sans cause vasculaire

• Plaie sur terrain immunodéprimé ou cancéreux

• Localisation atypique (au-dessus du genou…)

• Plaie trainante depuis plus de 6 mois

Comment réaliser une biopsie de plaie ?

Matériel :

• Punch ≥4 mm (souvent 2 à 3 prélèvements)

• Bistouri si nécessaire

Anesthésie :

• Lidocaïne seule ou associée à l’adrénaline (sauf extrémités : doigts, orteils, nez, verge)

Prélèvement :

• Toujours après désinfection rigoureuse

• En périphérie de la plaie

• Zone active si doute clinique

Trois grands cas cliniques

1. Suspicion tumorale

Biopsie des berges et zones hypertrophiques. Fixation au formol, envoi en anatomopathologie.

2. Suspicion infectieuse

Biopsie profonde après détersion. Rinçage au sérum physiologique. Envoi en bactériologie dans un flacon stérile (sans formol).

3. Ulcère atypique ou rare

Recherche de vascularite, pyoderma, calciphylaxie, infection par mycobactéries ou parasites. Biopsie de la bordure active.

Risques et contre-indications

• Risques : saignement, douleur post-acte, cicatrisation retardée

• Contre-indications relatives : zones irradiées, mal vascularisées, patients sous AOD, extrémités (doigts, nez), zones proches d’un os ou matériel

👉 Une biopsie bien réalisée oriente la prise en charge et peut éviter des mois d’errance thérapeutique.

Introduction

Les plaies des membres inférieurs peuvent avoir de multiples causes. Une mauvaise identification des facteurs sous-jacents peut entraîner un retard de cicatrisation ou des complications sévères.

Dans cet article, nous vous proposons 10 questions essentielles à poser lors de l’évaluation d’une plaie, afin d’assurer une prise en charge optimale et personnalisée.

1. Y a-t-il une artériopathie des membres inférieurs ?

L’artériopathie est une cause majeure de retard de cicatrisation.
📌 Examen clinique :

• Palpation des pouls périphériques
• Recherche de signes cliniques secondaires
• Mesure des IPS et IPSO
• Écho-doppler artériel

2. Y a-t-il une hyperpression veineuse ?

Deux origines possibles :
✅ Hyperpression veineuse centrale : insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique sévère
✅ Hyperpression veineuse périphérique :

• Insuffisance veineuse superficielle (varices)
• Insuffisance veineuse profonde (syndrome post-phlébite)
• Insuffisance veino-lymphatique (troubles de la marche, raideur ou ankylose de cheville, obésité, chirurgie des MI récente…)

3. Y a-t-il une infection ?

L’infection peut être locale, loco-régionale ou générale.

Il est essentiel d’évaluer également les signes d’infection ostéo-articulaire associée.

4. Y a-t-il un problème d’appui ?

Certains troubles neurologiques favorisent l’apparition de plaies chroniques, notamment :

• Neuropathie diabétique périphérique
• Autres troubles neurologiques affectant la marche

5. Y a-t-il un problème de nutrition ?

Un état nutritionnel dégradé ralentit la cicatrisation.
🔎 Vérifications :

• Évaluation par le Mini Nutritional Assessment (MNA)
• Recherche de carences vitaminiques (notamment vitamine C)

6. Y a-t-il des comorbidités associées ?

Certaines pathologies aggravent les plaies :

• Obésité, diabète
• Dialyse (risque de calciphylaxie)
• Cancer sous traitement (vascularite, infection, métastases ulcérées)
• Maladies auto-immunes et inflammatoires (vascularite, pyoderma gangrenosum)
• Médicaments provoquant des ulcères : Hydrea, Nicorandil, Methotrexate, etc…
• Médicaments influençant la cicatrisation (immunosuppresseurs, immunomodulateurs corticoïdes, AINS prolongés)

7. Y a-t-il un aspect atypique ?

Une plaie non conventionnelle doit faire suspecter :

• atypie de la plaie : ulcère tumoral, angiodermite nécrotique, pyoderma gangrenosum
• granulome inflammatoire après désunion chirurgicale : infection post-chirurgicale ou réaction à un corps étranger (fils)
• Anomalies de la peau périlésionnelle : bulles, pustules, purpura, livédo, nécroses multiples, micro-abcès, nodule (tumeur). 

8. Y a-t-il des facteurs sociaux ?

L’environnement du patient impacte la prise en charge :
🏚️ Logement insalubre, précarité
😞 Isolement, dépression

9. Y a-t-il un contexte particulier de survenue ?

🦟 Retour de pays tropicaux : suspicion de parasites ou de germes atypiques
🩸 Peau noire : risque accru de drépanocytose

10. Y a-t-il une origine traumatique ?

• Déchirure cutanée,
• hématome disséquant
• Morsures, piqûres d’insectes
• traumatisme minime avec lésion extensive : angiodermite nécrotique, pyoderma gangrenosum

Conclusion

L’évaluation rigoureuse d’une plaie du membre inférieur repose sur un questionnement structuré et une analyse approfondie. Ces 10 questions essentielles permettent d’optimiser la prise en charge et d’accélérer la cicatrisation.

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