Dans ce dernier volet sur l’hyperbourgeonnement, je souhaite partager un cas particulièrement instructif concernant une patiente de 81 ans.

👵 Le Contexte :
La patiente, souffrant de dermatoporose, consulte pour un ulcère au mollet gauche, apparu après une déchirure cutanée et évoluant dans un contexte d’insuffisance veino-lymphatique.

🔍 Examen et Traitement :
Initialement, l’ulcère présentait un hyperbourgeonnement. Un traitement comprenant des dermocorticoïdes sous pansement hydrocellulaire siliconé, associé à des mesures de contention et d’hygiène (repos avec jambes surélevées), a été mis en place.

🔄 Suivi :
Quinze jours après le début du traitement, la patiente revient pour un suivi. L’œdème est bien maîtrisé et l’hyperbourgeonnement a disparu. Cependant, contrairement à ce qu’on espère habituellement, l’ulcère n’a pas réduit de taille. Bien que la surface de la plaie semble plane, la taille de l’ulcère reste inchangée. De plus, un liseré inflammatoire est toujours présent autour de la plaie, sans processus d’épidermisation, et la zone périphérique ainsi que le fond de l’ulcère restent inflammatoires.

🔬 Découverte :
Des biopsies réalisées au punch, révèlent un carcinome basocellulaire. La patiente est alors prise en charge par un chirurgien plasticien pour une exérèse complète de la lésion. La cicatrisation se poursuit sans greffe, aidée par un pansement spécialisé et une contention continue.

La patiente est prise en charge par un chirurgien plasticien qui réalise une exérèse complète de la lésion, sans recourir à une greffe. La plaie creusante est laissée en cicatrisation dirigée. Un pansement composé d’alginate de calcium est appliqué pour favoriser ce processus, recouvert d’un pansement hydrocellulaire à bordure siliconée, avec la poursuite de la contention multicouche.

📅 Résultat et Surveillance :
La cicatrisation de la plaie est complète après quelques semaines. Étant donné les antécédents significatifs d’exposition solaire de la patiente, une surveillance dermatologique annuelle de tout le corps est établie pour prévenir d’éventuelles complications futures

Conclusion : face à un hyperbourgeonnement qui ne répond pas aux traitements habituels ou qui présente une localisation atypique il faut systématiquement suspecter un cancer.

Résumé des Enseignements :
Un hyperbourgeonnement peut être un signe de granulome inflammatoire hyperplasique, souvent dû à une réaction à corps étranger ou une infection.
Il peut aussi masquer un cancer, nécessitant une vigilance accrue.

En dépit de l’ouverture récente de centres dédiés, l’élargissement des compétences infrmières, et la diversité des programmes de formation en France, le secteur de la plaie et de la cicatrisation peine à connaître un essor.

Côté infirmier,

on note une évolution positive : bien que les tarifs demeurent insuffisants, ils s’améliorent progressivement. La profession se dynamise grâce à l’élargissement des compétences permis par la délégation d’actes et de prescriptions initialement réservés aux médecins, illustré par l’intégration des IPA, les protocoles de coopération, et les initiatives au sein des CPTS et des MSP.

Cependant, malgré cet élargissement des rôles et des responsabilités, les infirmiers rencontrent des obstacles dans l’établissement de partenariats médicaux, particulièrement en milieu ambulatoire.
L’élaboration d’un projet médical reste intrinsèquement liée à la collaboration avec les médecins, rappelant l’importance fondamentale du diagnostic, du traitement et de la prévention dans la pratique médicale.

Du côté médical,

l’attrait pour la spécialisation en plaies et cicatrisation reste très limité. Une portion significative du corps médical, y compris certains dermatologues, tend à délaisser ce champ, le considérant parfois hors de leur domaine d’expertise. Cette réticence trouve en partie son origine dans l’insuffisance des tarifications, qui n’offrent pas une reconnaissance adéquate de la complexité et de la nécessité de ces soins spécialisés. En l’absence d’une rémunération appropriée, l’engagement des médecins dans cette spécialité s’avère découragé, reflétant une situation catastrophique.

La gestion des plaies par les médecins est une tâche qui demande beaucoup de temps, d’investissement en matériel spécialisé et d’assistance professionnelle. En France, la stagnation des tarifs médicaux et le poids des charges sociales entravent la capacité des médecins libéraux à embaucher le personnel nécessaire, tel qu’une infirmière, essentielle pour l’ouverture d’un service de consultation spécialisé en plaies. De plus, l’acquisition d’équipements avancés comme la phléthysmographie automatisée, les dopplers, la luminothérapie et le laser, ainsi que le maintien d’espaces dédiés à de petites interventions chirurgicales, représente un coût substantiel, d’autant plus que certains de ces matériels et consommables ne sont pas remboursables par le patient.

La tarification pour soins des plaies par la NGAP, axée sur les actes cliniques, est notoirement insuffisante et dépassée, ne reconnaissant pas l’investissement temporel requis pour le soin du patient, contrairement au système TARMED en vigueur en Suisse depuis 2004. La France accuse ainsi un retard de deux décennies dans ce domaine.

En ce qui concerne les actes techniques, la nomenclature de la CCAM ne reflète pas adéquatement la réalité clinique et ne propose pas de codes spécifiques pour les interventions sur les plaies chroniques, forçant les professionnels à improviser avec des rémunérations minimales. Cette situation rend particulièrement ardue la création et le fonctionnement de centres spécialisés dans le traitement des plaies dans le secteur privé.

L’avenir incertain des réseaux et des centres

Les centres spécialisés en soins de plaies et leurs réseaux associés luttent pour établir des modèles économiques durables et efficaces. Actuellement, bon nombre d’entre eux subsistent grâce à des financements publics ou à des budgets alloués de manière exceptionnelle. Cette dépendance pose la question de leur viabilité future en l’absence de ces aides financières. Il existe des discussions sur l’intégration de ces initiatives expérimentales dans le cadre législatif habituel et leur reconnaissance dans le système de tarification de la sécurité sociale. Cependant, face aux défis budgétaires croissants auxquels sont confrontés les secteurs hospitaliers publics et privés, et à l’incertitude concernant la pérennité de dispositifs tels que l’ASALEE, l’avenir de ces centres et réseaux de soins demeure incertain.

Il est important de reconnaître que la prise en charge efficace des plaies en France reste contrainte pour les infirmiers comme pour les médecins, tant que la tarification ne sera pas révisée pour offrir une rémunération juste et incitative aux médecins. Cette révision tarifaire est essentielle pour encourager un engagement croissant en plaies et cicatrisation.

Des solutions existent

Néanmoins, il est possible de réaliser des collaborations fructueuses dans ce domaine, malgré les défis actuels. Ces dynamiques de coopération réussies seront l’objet d’une analyse plus approfondie dans un futur post ou une formation, soulignant comment un projet bien structuré peut surmonter les obstacles financiers et institutionnels.